A cessão de direito de reembolso por parte dos beneficiários a terceiros, prática conhecida como reembolso assistido ou auxiliado, é alvo de preocupação por parte das empresas de planos de saúde.
Essa conduta vem sendo adotada com frequência por clínicas que oferecem esse suposto benefício aos clientes em propagandas e campanhas em redes sociais.
De acordo com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), não há fundamento jurídico ou contratual que possa justificar essa cessão de direito de reembolso a terceiros.
O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como login e senha no sistema da operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso.
Entretanto, explica a FenaSaúde, com posse desses dados, os prestadores podem alterar os valores de pedidos de reembolso conforme contrato de cada operadora, e até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados.
Muitas vezes os beneficiários fazem acordo para repassar o valor recebido pelo plano de saúde à clínica sem que tenha havido qualquer desembolso para o atendimento.
“O reembolso assistido é diferente do auxílio praticado por um familiar, sem intenção de obtenção de lucro. Esse tipo de prática traz grande insegurança jurídica à prestação de serviços, dificulta a previsibilidade dos custos dos planos de saúde e coloca em risco a defesa dos interesses dos beneficiários que arcam coletivamente com os custos desse tipo de ação”, destaca Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.
Advogados especialistas em saúde suplementar concordam. “Por que os médicos, clínicas e laboratórios não referenciados têm interesse em prover essa assistência ao paciente, arcando com os custos envolvidos e os riscos de inadimplemento? Pois o prestador consegue aumentar muito o preço e ainda pode desviar o fluxo de pacientes da rede referenciada”, explica o advogado criminalista que atua no combate a fraudes contra o sistema de saúde, Rodrigo Fragoso.
A advogada Angelica Carlini, especialista em relações de consumo no mercado segurador, explica que ao divulgar que é possível auxiliar o consumidor junto à operadora de saúde, desde que ele compartilhe seus dados de acesso para pedido de reembolso no sistema ou aplicativo da operadora, o prestador de serviços está cometendo crime contra as relações de consumo. “Ao afirmar que o reembolso pode ser feito como transação financeira, ou seja, sem o devido desembolso, o prestador de serviços está induzindo o consumidor a erro, com afirmações falsas e enganosas sobre a natureza do serviço”, explica.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) corrobora esse entendimento. Em novembro, os Ministros julgaram que: “não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso (“reembolso assistido ou auxiliado”), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados”, afirma o documento.
Fonte: FenaSaúde
Cursos relacionados da Conhecer Seguros:
>> Seguro Saúde Suplementar
>> Lei Geral de Proteção de Dados e as Operadoras de Planos de Saúde
>> Seguros de RC: Profissionais da Área da Saúde
Veja também:
– Ação do STJ desobriga plano de saúde a fazer reembolso de procedimento médico
– CAIXA fará gestão e pagamento do DPVAT por mais um ano
– Planos de saúde registram prejuízo operacional de R$ 5,5 bilhões no terceiro trimestre
