Saber quais procedimentos os planos de saúde são obrigados a cobrir é fundamental para que os beneficiários conheçam seus direitos e consigam avaliar se uma negativa de atendimento é ou não permitida. Embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleça a cobertura mínima obrigatória dos planos regulamentados, especialistas alertam que a autorização de exames, cirurgias e tratamentos depende também de critérios previstos em contrato e nas normas da agência.
O tema foi esclarecido pelo Grupo AllCross, rede de corretores especializada em planos de saúde, que destaca a importância de os consumidores entenderem como funciona o Rol da ANS para evitar transtornos e tomar decisões mais conscientes.
Segundo o gerente de Negócios, Rogério Moreira, o Rol reúne consultas, exames, terapias, cirurgias e tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde regulamentados. No entanto, ele ressalta que a presença de um procedimento na lista não garante sua autorização automática. “O Rol representa a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, mas isso não significa qu03e qualquer procedimento listado será autorizado automaticamente. Existem critérios como o tipo de plano contratado, as Diretrizes de Utilização da ANS e até períodos de carência que também precisam ser observados”, explica.
Outro ponto importante destacado é a mudança promovida pela Lei nº 14.454, de 2022. A legislação passou a permitir, em determinadas situações, que tratamentos não incluídos expressamente no Rol também possam ser cobertos pelos planos de saúde, desde que atendam requisitos técnicos, como comprovação científica de eficácia e recomendação de órgãos especializados.
Para Moreira, a alteração trouxe mais proteção ao consumidor, mas também exige uma análise individual de cada solicitação. “Essa mudança trouxe mais segurança ao beneficiário, mas também aumentou a importância de analisar cada caso individualmente. Nem toda negativa é irregular, assim como nem toda solicitação fora do Rol deve ser recusada automaticamente”, afirma.
Além das mudanças na legislação, a ANS também adotou um modelo de atualização contínua do Rol. Com isso, novos procedimentos, medicamentos e tecnologias passam a ser incorporados ao longo do ano, reduzindo o tempo necessário para que avanços da medicina sejam disponibilizados aos usuários dos planos de saúde.
Mesmo com essas atualizações, muitas recusas de cobertura ainda acontecem porque os beneficiários desconhecem as regras do próprio contrato. Nesses casos, Moreira recomenda que o consumidor solicite à operadora uma justificativa formal para a negativa. “O beneficiário deve sempre pedir que a operadora informe, por escrito, o motivo da negativa. A justificativa permite verificar se a decisão está de acordo com as normas da ANS, com o contrato firmado ou se existe possibilidade de contestação”, orienta.
A consulta ao Rol da ANS é pública e pode ser realizada diretamente nos canais da agência, permitindo que qualquer pessoa verifique se um exame, cirurgia ou tratamento integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde. “Conhecer o Rol é uma forma de exercer os próprios direitos. Quanto mais informado estiver o beneficiário, menores são as chances de enfrentar dúvidas, conflitos e até judicializações desnecessárias”, conclui.
